37 外科创伤与营养

  外科手术作为对机体的一种创伤,将引起一系列内分泌及代谢的改变,导致消耗增加。如何从营养方面提供物质保证,以使机体处于代谢的动态平衡之中,而利于手术的进行;术后,利于伤口的愈合和机体的康复,减少感染和并发症,降低死亡率等,已成为现代治疗学中的重要课题。

  为了阐明这一问题,本章拟先讨论:①创伤引起机体的内分泌变化及对代谢的影响;②有的外科病人,由于种种原因不能进食或营养摄取不足,使机体处于饥饿状态。饥饿对机体有何影响;③外科手术是在麻醉情况下,有目的地给机体造成创伤,对内分泌及代谢有何变化;④伤口愈合与营养的关系(包括骨折愈合);⑤在明确营养对外科病人的重要性的基础上,讨论手术前后的营养问题。

  早在1930,Cuthbertson即在外科代谢领域内作出贡献,他观察到长骨骨折的病人,尿氮、钾、磷及硫排出增加,并认为是由于全身反应及局部损伤组织的破坏代谢所致。1942年“可可林”(Coconut Grove)地区大火,引起Moore对外科病人代谢问题的深入研究。1952年发表了《外科病人代谢反应》一书,它是外科史上的一个里程碑,激起了许多临床医生及基础医学工作者对创伤后机体生理与生化变化的重视和广泛的研究。观察到创伤虽有多种多样,如外科手术、骨折、软组织损伤、烧伤及意外损伤等,但引起的全身反应是相似的。首先是神经活动的紧急动员,继而发生内分泌变化,以致代谢改变。其反应的强弱随创伤的程度而异。

  Moore将创伤后的变化过程分为四个阶段:①急性损伤阶段;②转折点阶段;③代谢合成阶段;④脂肪积累阶段。

  现将四个阶段的变化结合新近的认识分别讨论如下:

  (1)急性损伤阶段 即垂体-肾上腺功能增进期。约在创伤后1~3天。创伤时,一方面来自损伤部位的疼痛刺激和精神因素,使交感-肾上腺髓质系统兴奋,神经末梢及肾上腺髓质分别分泌大量的去甲肾上腺素及肾上腺素,通过下丘脑或腺垂体分泌促肾上腺皮质激素。另一方面局部刺激通过传入神经,脊髓、脑干的网状结构上传至下丘脑,在大脑皮层的控制下,下丘脑一方面分泌肽类激素,创伤时,肞类激素中的某些成分增多,如促肾上腺皮质激素释放激素、是甲状腺释放激素及生长激素释放激素,再作用于腺垂体,使促肾上腺皮质激素、促甲状腺素及生长激素分泌增多。作用于靶组织后,血中肾上腺皮质激素(包括糖皮质激素及盐皮质激素)、甲状腺素及生长激素的浓度升高;另一方面使神经垂体释放出抗利尿激素。

  抗利尿激素及盐皮质激素使机体保钠排钾,水份储留。